肾综合征出血热血液透析治疗体会
（附154例分析）
河北省唐山市传染病医院 李焱 孟明星 张云涛
肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病。HFRS合并急性肾功能衰竭时大多病情复杂，治疗困难，病死率高。近年来，我院将血液透析（HD）用于治疗HFRS取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：我院自1999年以来共对154例HFRS急性肾衰竭进行透析治疗。154例病例临床症状典型，体征明显，经血清学证实且除外肾前性肾衰。其中男137例，女17例；年龄19~67岁，多数为青壮年。
1.2实验室检查：血液透析前BUN平均36.9±11.87mmol/l，最高63.21mmol/l，SCr平均862.6±273.4mmol/l，CO2CP平均10.9±2.7mmol/l，高血钾27例，低血钾6例，平均值为4.11±0.81mmol/l。
1.3主要并发症：不同程度的肝损伤121例，高血容量状态104例，心力衰竭肺水肿27例，严重出血倾向94例，B超证实有腹水者45例，合并感染者63例，心肌损害126例，心率失常29例，高血压58例。
1.4透析指征:（1）无尿24小时和少尿2天经利尿等治疗无效，BUN>21.4mmol/L或每日上升>9mmol/l，血钾>6.5mmol/l或每日上升>1~2mmol/l，用一般方法不能缓解。（2）出现高血容量、肺水肿、脑水肿、尿毒症表现。（3）并且无严重感染、低血压、休克、严重心功能不全。
1.5透析方法：血管通道均采用动-静脉外瘘，使用日本ALF-120透析机，DBB-22B透析器，采用碳酸盐透析液，用肝素和生理盐水作为抗凝剂。根据病情每日或隔1~4日透析1次，至病人开始形成尿液、BUN和Scr自行下降、临床症状好转、并发症缓解停止血液透析。154例共透析412次，最少2次，最多9次。
2结果
第一次透析后血液生物化学检测结果可见，BUN平均为27.3±10.3mmol/l，较透析前降低24%；SCr平均为647±241mmol/l，较透析前降低23%；CO2CP升高，血钾高着降低。高血容量综合征经2~4次透析后即可纠正，临床症状好转，血小板上升。少尿期最少1天，最多9天，多为2~4天，平均2.4天。出凝血时间无明显变化。
154例病人经过1~7次血液透析，存活和死亡各142例和12例，存活率和死亡率分别为92.2%和7.8%。12例死亡病人中，3例死于多脏器功能衰竭，1例死于脑出血，2例死于消化道出血，1例死于心率失常，1例死于肺水肿加重，1例死于严重病毒性脑炎表现，2例死于ARDS，1例死于慢性肾功能衰竭。
3讨论
3.1 血液透析治疗HFRS发生急性肾功能衰竭的疗效已被公认。血液透析过程中，透析液中的碳酸氢根、醋酸盐、葡萄糖、电解质等机体所需物质被补充到血液中，血液中代谢积累的尿酸、肌酐、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质等废物从透析液中排出，从而减轻机体各系统的损害，促进肾脏及各器官损伤细胞的修复，在短时间内清楚体内过多的水分，防止或纠正高血容量综合征及酸碱平衡紊乱，预防多脏器衰竭，降低病死率，使患者安全度过少尿期。本组病例第一次透析后BUN、SCr、CO2CP、血清钾既有改善，血小板下降、高血容量状态临床症状经2~4次透析亦有明显改善，少尿期平均2.4天，病死率为7.8%。而本院未用血液透析以前统计的HFRS合并急性肾功能衰竭病死率为24.81%，少尿期平均3.9天。说明血液透析对HFRS出现急性肾功能衰竭具有显著疗效，是减少HFRS少尿期病人病死率和并发症的重要治疗措施。
3.2 血液透析治疗HFRS并发急性肾功能衰竭的病死率为10%左右.透析时机的选择直接影响病情预后。曾有报道[1]对于HFRS病人不管少尿或无尿几天，只要经大剂量速尿治疗24小时无效除外肾前性少尿后即可进行透析。本组死亡病例中7例为病员送至本院时生化检验和并发症已持续5~9天无好转，行血液透析时机较其他病例明显延迟。本组类似病例共15例，死亡7例，病死率为46.67%，病死率高。其他139例，死亡5例，病死率为3.4%，病死率底。作者认为，在治疗中尽量放宽透析指征、积极应用早期预防性透析对成功抢救HFRS发生的急性肾功能衰竭至关重要，选择准确的透析时机可大大提高存活率，血液透析宜早不宜迟。
3.3 本组病例还观察到有14例病例在尿量>500ml/d时即停止透析, 2~4天后BUN再次>21.4mmol/l。说明患者从少尿期向多尿期过度时不宜过早停止透析，因此时肾小球滤过率仍低于正常，BUN、SCr仍有升高的趋势，过早停止透析可致病情反复。
3.4 肝素是最常用的血液透析抗凝剂，同时会加重出血的危险性。有人主张[2]对HFRS合并急性肾功能衰竭用低分子量肝素血液透析治疗。低分子量肝素对凝血系统和血小板功能影响小，可减轻肝素引起的副做用。由于本院条件限制，我们采用首次动脉端给5mg肝素，以后每隔30分钟追加10ml生理盐水的办法血液透析，在避免血凝的情况下尽量减小肝素剂量。所有病例在透析中未出现凝血，透析后无明显出血加重倾向，所以用此法血液透析是安全可行的。
[参考文献]
[1]王笑云，张丽，邹淑循，等。52例流行性出血热肾衰分析。临床泌尿外科杂志，1989，4(1)：19。
[2]刘丽敏。低分子量肝素在治疗肾综合征出血热患者血液透析中的应用。中华传染病杂志，1999，17(3)：206-207。